| 上海理工大学2006年报考硕士研究生复试用《体格检查表》 |
| 2006-6-7 17:26:58 上海理工大学 考研共济网 |
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正门对面
33623 037
报考第一志愿单位： 报考专业：336 26038
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姓 名彰武 |
kaoyangj |
性别021- |
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年 月 日kaoyantj |
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考 |
正 面 脱 帽同济
半 身 一 寸正门对面
黑 白 照 片济 |
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文化程度正门对面 |
kaoyangj |
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336260 37 |
职 业考 |
研 |
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籍 贯200092 |
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考生本人
通讯地址 |
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所在单位
名 称 |
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联 系
电 话 |
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体检医院
骑 缝 章 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） |
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五 官 科 |
眼 |
裸 眼
视 力 |
右 |
矫 正
视 力 |
右 矫正度数 |
医师意见
（签字）
1. 眼科
2. 耳鼻喉科
3. 口腔科 |
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左 |
左 矫正度数 |
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其 他
眼 病 |
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色 觉
检 查 |
彩色图案及编码 |
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单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄 |
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耳 |
听 力 |
右 米 |
耳 疾 |
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左 米 |
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽 喉 |
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口腔 |
唇 |
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门 齿 |
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其他 |
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外 科 |
身长 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
皮 肤 |
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医师意见
（签字） |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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关节 |
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平跖足 |
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其他 |
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说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也会取消入学资格。
内
科 |
血 压 |
毫米
汞柱 |
心 率
（次/分） |
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医师意见
（签字） |
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发 育 及
营养状况 |
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神 经 及
精 神 |
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呼 吸
系 统 |
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心 脏 及
血 管 |
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腹 部
器 官 |
肝 |
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脾 |
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肾 |
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其 他 |
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化 验 检 查
（要附化验单据） |
血 |
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肝功 |
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尿 |
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胸 部 透 视
检 查 |
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医师签字 |
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其 他 检 查 |
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口吃 |
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外貌
异常 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字 （盖章） |
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体检医院意见 |
体检医院 年 月 日（盖章） |
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复 审 意 见 |
复审单位签字 （盖章） |
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备 注 |
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